一、低血容量性休克

　　由于体液的急骤、大量丢失,导致低血容量性休克,在外科常由失血和失液引起。

　　(一)失血性休克:全血、血浆在短时间内迅速丢失,并超过全身总血量的20%时,即出现休克。多见于肝、脾破裂,股骨、骨盆骨折,开放性颅脑损伤,食管静脉曲张破裂,胃、十二指肠溃疡出血等。

　　1.常见原因

　　(1)门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血;

　　(2)腹部损伤致肝、脾等破裂出血;

　　(3)胃、十二指肠及胆道大出血

　　(4)大血管破裂出血;

　　(5)宫外孕破裂出血

　　(6)大面积烧伤致血浆丢失。

　　2.表现

　　根据出血量的大小及单位时间内出血速度快慢不同,临床表现不一样。

　　(1)休克代偿期:当失血量未达到全身总血量20%时,皮肤、脂肪、骨骼肌血流灌注减少,机体可以代偿,病人的表现为:兴奋、烦躁;面色苍白;手足发冷;脉搏加快;血压正常,但脉压小;呼吸呈过度换气;尿量正常或减少。当病人体位改变时,可引起血压改变。此期及时治疗,能控制休克发展。

　　(2)休克失代偿期:失血量超过全身总血量20%时,肝,肠,肾血流灌注减少,进入体克期,其表现:

　　①失血量达全身总血量20%~40%时,神志淡漠、反应迟钝;口渴:四肢皮肤发绀,出冷汗;脉搏更快;血压下降、脉压更小;尿量减少、无尿;酸中毒。此时平卧也出现低血压。

　　②失血量超过40%时,心脑血流灌注减少,表现为:神志不清、昏迷:皮肤瘀斑,黏膜及消化道出血;脉搏、血压测不清;DIC;急性呼吸窘迫综合征。此时治疗已不易好转。

　　3.诊断

　　(1)早期诊断是关键,当发现下列表现时,及时做出诊断,迅速、正确给予治疗。兴奋、烦躁不安;出冷汗;脉搏加快;测血压时脉压小;尿量减少。

　　如发现病人口渴不止、淡漠、皮肤苍白、四肢发凉、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降,病人已进入体克失代偿期。

　　(2)检测病人脉搏与血压变化,是休克的重要体征。

　　(3)中心静脉压。

　　4.治疗

　　(1)补充血容量:扩容量常为估计失血量的3-4倍。成人患者可在头1-2h内自静脉注入平衡液1000~2000mL,然后按血压回升及尿量情况安排液量;并根据治疗反应,再决定输新鲜全血或右旋糖酐用量。通常失血量小于20%(800mL),胶体液中可全部用代血浆;失血量达20%~40%(800~1600mL),或红细胞压积低于30%、血红蛋白低于90g/L,代血浆与全血各输一半;失血量超过50%(2000mL以上),全血应占2/3。近年来采取分次小剂量高渗盐溶液治疗其他措施未能逆转的低血容量休克。

　　(2)止血:多先采取压迫、填塞、包扎等措施,暂时控制出血。

　　(3)对症治疗:失血性休克常合并代谢性酸中毒,应适时补充碳酸氢钠。大量输血后应给予适量的葡萄糖酸钙。

　　(二)失液性休克：由于反复呕吐、胃肠长期减压、大创面慢性渗液等原因大量丢失体液,而又未及时补充,从而使细胞外液和有效循环血量严重减少而导致的休克。特点为血压低、中心静脉压低、心排血量低、周围血管阻力高。治疗应治疗原发病,如止吐止泻、解除梗阻、正确处理烧伤等;扩充血容量;恰当选择血管活性药物。

　　二、创伤性休克

　　各种严重损伤都可引起血浆或全血创伤性休克。常见于多发性骨折、多器官损伤、严重按压伤、外伤性气血胸及大面积烧伤等严重损伤。因休克可为剧痛、低血容量、继发感染等引起,防治中应有效止痛(含吗啡制剂)和骨折固定,合理扩容,控制感染,预防急性肾功能衰竭。抢救时首先处理好威胁生命安全的各种情况,待血容量纠正后,再作需搬动的X线等检查。若快速扩容才能维持正常血压者,示有致命的损伤,如肝、脾破裂或较大血管损伤等,应于查明并紧急手术。

　　三、感染性休克

　　又名脓毒性休克,可由细菌、病毒、立克次体、真菌感染引起。因广谱抗生素、激素、抗肿瘤药的广泛使用,大手术、导管检查以及交通事故渐多,发病明显上升,病死率仍高达50%左右。

　　(一)分类

　　1.低排高阻型(低动力型)多继发于重症G¯细菌感染,如急性化脓性梗阻性胆管炎、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等,未休克前已有血容量减少,表现与低血容量性体克近似,血管以收缩为主,特点是低心排血量,高外周血管阻力,低血压、低中心静脉压,四肢湿冷紫绀,称为冷休克。

　　2.高排低阻型(高动力型)多由G⁺细菌感染引起,血管以扩张为主,特点是高心排血量,低外周血管阻力,低血压,中心静脉压正常或偏高,四肢温暖干燥,亦称暖休克。

　　(二)诊断

　　1.有关病史:如重症胆管炎,静脉输入已为细菌污染的血液等。

　　2.临床表现:病人突起寒颤,高热至39℃以上,或体温突然下降至36℃以下,兼有过度换气,面色苍白,轻度烦躁不安,脉搏细速,脉压变小,以及不明原因的腹泻,为早期休克。发热病人突然血压下降,并无出血或外伤者发生体克,经积极治疗仍不易纠正等,亦有助于较早发现或诊断为感染性休克。

　　3.实验室检查:白细胞计数升高或降低,有条件应于病灶处取脓液或抽血,分别作细菌培养。

　　4.其他检查:目的在于查明感染病灶,如X线检查、B超检查等。